周海永医生的科普号

一、 引言睾丸扭转 (Testicular torsion，Torsion of testis)，或者更准确地应称之为精索扭转（Torsion of spermatic cord），是指因为睾丸和精索发生沿纵轴的异常扭转（180～720°）而导致阴囊急性严重疼痛，并且引起同侧睾丸和其他阴囊结构的急性血液循环障碍，严重时可以导致睾丸缺血、梗死的病理情况[1]。睾丸扭转是一种泌尿男科的急症，其最早由Delasiauve 于1840 年报道[2]。睾丸扭转必须及时、准确地与其他引起睾丸疼痛的情况进行鉴别，因为任何就诊、诊断以及治疗的延误都有可能导致受累睾丸的丢失[3]。二、睾丸扭转的发病率睾丸扭转并不罕见,任何年龄均可发病,包括出生前和围产期。睾丸扭转最常发生于青少年（12～18 岁），其次是在婴幼儿期，青春期后其发病率缓慢下降[4]。25 岁以下男性睾丸扭转的发病率为1/4000[5]，其中85％发生在12-18 岁之间[6]。睾丸扭转约占儿童期急性阴囊疼痛的25%～35%，青春期阴囊疼痛中约有50%～60%是因睾丸扭转引起，也是该年龄段男性丢失睾丸最常见的原因。睾丸扭转以左侧多见, 双侧睾丸同时或先后发生扭转者仅2%。三、睾丸扭转的类型（一）根据扭转发生部位的不同可将睾丸扭转分为两种类型:（1）鞘膜内扭转发生扭转的部位在睾丸鞘膜内。该型最常见，约占睾丸扭转的94%[7]。本型睾丸扭转多见于青春期和年龄较大的男性。正常情况下,睾丸鞘膜的脏层仅覆盖于睾丸和附睾的前外侧，因此，在睾丸系膜附着的地方存在一个没有睾丸鞘膜覆盖的“裸区”。如果发生解剖异常, 睾丸裸区面积较小或者睾丸完全被鞘膜包裹，背侧不与肉膜紧贴, 使得睾丸除了上端与精索末端相连之外,其余部分均在鞘膜腔内呈游离状态。在此情况下，狭窄的睾丸系膜可使睾丸下降进入睾丸鞘膜囊，并且发生像“钟摆”样的旋转，即构成鞘膜内扭转。此型发生扭转的部位通常位于附睾上方与精索末端的连接部，有时附睾与睾丸上段分离,其间只有膜状相连,也是发生鞘膜内扭转的常见部位。鞘膜内扭转又可以分为两种亚型，即“正常”型（I 型）和“中间”型（II 型）（图1）。前者是指一个大的鞘膜外裸区，后者则是指裸区仅包括精索和睾丸的后份[8]。中华医学会男科学分会《男科疾病诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 5 1 -鞘膜内型鞘膜外型图1. 根据扭转部位的睾丸扭转分类示意图（阴影部分代表没有睾丸鞘膜覆盖的裸区）（2）鞘膜外扭转当睾丸悬挂在鞘膜内，而精索在鞘膜外则形成完全的“钟摆”样畸形（III 型）[8]。此型扭转发生的部位在睾丸鞘膜外的精索部分，即整个睾丸、附睾和鞘膜在精索上发生沿垂直轴的扭转，扭转的程度多在360°以上。此型在临床中较为少见，发生率为1/7,500，主要见于新生儿[9]和睾丸未降者[10]。（二）根据其缺血程度可将睾丸扭转分为两期[11]：（1）不全扭转期或称静脉梗阻期在睾丸发生扭转后的早期，扭转仅导致睾丸静脉血液回流障碍，而动脉灌注仍在进行。此时，如果能及时施行手法复位或者通过探查手术解除梗阻，恢复睾丸血供，睾丸能够得以挽救。（2）完全扭转期或称动脉梗阻期随着梗阻时间的延长和/或梗阻程度的加重，精索高度肿胀压迫睾丸动脉，并且睾丸内小动脉血栓形成，睾丸组织失去血流灌注。进入此期后，除非是在动脉梗阻的早期，睾丸内血管尚未形成血栓时及时解除扭转，有可能部分保存睾丸的结构和功能外，否则均难逃睾丸梗死、功能丧失的厄运。（三）根据扭转病程的长短可将睾丸扭转分为三期[11]：（1）急性期：指距扭转起病 ≤ 24 小时；（2）亚急性期：指距扭转起病 > 24 小时，< 10 天；（3) 慢性期：指距扭转起病 >10 天。（四）特殊类型的睾丸扭转:（1）新生儿睾丸扭转：出生时即出现的阴囊肿块可能是新生儿睾丸扭转。其发病机制常见为胎儿和/或新生儿期睾丸刚下降至阴囊,引带尚未完全与阴囊壁融合,睾丸、附睾和狭小的鞘膜囊容易一同沿精索纵轴旋转而发生扭转[9]。此外，学者们还认为，复杂的妊娠（包括多胎妊娠、胎儿臀位）、宫内或产道受压、早产、分娩中损伤以及提睾肌强烈收缩也可能与新生儿发生睾丸扭转的风险较高有关。正常型(I 型)中间型(II 型)钟摆型(III 型)中华医学会男科学分会《男科疾病诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 52 -新生儿睾丸扭转的部位位于鞘膜外,即全精索扭转。围产期鞘膜外睾丸扭转可能因睾丸鞘膜与阴囊连接松弛或没有连接所致。由于多数新生儿睾丸扭转的过程发生在宫内, 出生时扭转的睾丸通常已经因为梗塞而发生坏死，因此，发生睾丸扭转的新生儿表现为阴囊肿胀、变色以及阴囊内质硬、固定的无痛性肿块[7]。（2）隐睾扭转：隐睾发生扭转的机会高于阴囊内睾丸,其临床表现也与一般睾丸扭转不同。据报道，73%的隐睾扭转发生在左侧。疼痛性肿块多位于腹股沟区,如为腹内隐睾发生扭转则疼痛表现在同侧下腹部。如为右侧腹内隐睾发生扭转,其症状和体征颇似急性阑尾炎[10,12]。（3）睾丸附件扭转：睾丸附件是指胚胎时期苗勒氏管（Mullerian duct）和武非氏管（Wolffian duct）的残余结构,无任何生理功能。根据胚胎发生学的分类总共有四种睾丸附件存在：①睾丸附件（莫干尼囊，Hydatid of Morgagni）、②附睾附件（Appendix epididymis）、③旁睾（Paradidymis）、④迷走的哈勒氏管（Vas aberrans of Haller），最后者又可分为上、下两部分。最常遇到的是睾丸附件，其可在92％的尸体解剖中见到，并且8％为多发[13]在解剖学上，按其所在位置的不同又可分为4种类型[14]:①睾丸附件：是苗勒氏管的残迹，多位于睾丸上极,呈带蒂的卵圆形小体，常附着于睾丸白膜上。②附睾附件：是武非氏管的残迹，位于附睾头部。③精索附件：其与输精管附件同为中肾管足侧部分的残迹。多数位于睾丸,其次位于附睾,极少数位于旁睾和输精管。④输精管附件:同上。睾丸附件扭转好发于学龄期儿童，是导致儿童阴囊急诊最常见的原因。91%-95%的附件扭转是睾丸附件扭转，其最常见于7-14 岁的儿童和少年[3]。其诱发因素尚不明确，可能与睾丸附件在鞘膜囊内呈游离状态,当外力作用时,睾丸附件可随蒂发生旋转，从而导致扭转。四、睾丸扭转的病因及易感因素研究已经发现的导致睾丸扭转的病因和易感因素众多，主要包括：（一） 先天性解剖发育异常许多睾丸及其附件的先天性解剖异常都被认为是导致睾丸扭转的因素，包括：（1）睾丸鞘膜、系膜的异常，例如鞘膜宽大、睾丸系膜过长、睾丸引带发育异常、鞘膜过度包绕睾丸、“钟摆样”畸形(睾丸系膜发育不全)以及鞘膜高植入等都被认为与睾丸扭转的发生有关联。（2）睾丸位置、活动度异常，例如睾丸与附件之间连接松散以及异常连接、多睾症。正常情况下, 睾丸呈垂直位悬吊于阴囊中, 如果睾丸呈水平位则可增加发生扭转的几率，尤其是亚临床型间歇性扭转[15]。实验研究和病例报告均已证实，未下降的睾丸也是导致扭转的原因[10,12]。（3）其他解剖发育异常阴囊过大[16]、精索附着异常[16]、精索分叉以及精索过短[17]、输精管活动度过大[18]、精索蔓状静脉丛栓塞[19]也被认为是扭转的易感因素。（二）疾病和既往手术史睾丸肿瘤[20]、较大的精液囊肿[21]、睾丸血肿[22]、外伤和既往的阴囊、腹股沟手术史[23]均可增加发生扭转的风险。中华医学会男科学分会《男科疾病诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 5 3 -（三）迷走神经兴奋睾丸扭转多发生在睡眠中或者睡眠后刚起床时，约占睾丸扭转的40％。这是由于在睡眠中迷走神经兴奋，提睾肌随阴茎勃起而收缩增加，使睾丸容易发生扭转。另外，由于睡眠中姿势不断变更，两腿经常挤压睾丸，使睾丸位置被迫发生改变，也可能是扭转的诱发原因之一。（四）其他易感因素其他已被报道作为青年男性睾丸扭转的易感因素还包括：在性交、提取重物时大腿突然屈曲，在进行跑步、游泳、滑雪以及举重等运动时的肌肉活动，在受到外伤挤压或者体位突然改变等外力影响时，引起睾丸过度活动也容易发生睾丸扭转。睾丸扭转更常在寒冷季节发生，尤其是在温度< 15°C 的地区，而在温暖的地区和夏天则较少发生[24]。五、睾丸扭转的病理生理改变由于提睾肌的肌纤维呈螺旋状从精索近端向远端延伸并到达睾丸，因此，睾丸多由外侧向中线发生扭转，即右侧沿顺时针方向，左侧沿逆时针方向扭转。扭转的程度可以从90°到720°不等，大多为180°～360°。睾丸扭转的程度和发病持续的时间与睾丸血液循环障碍以及病理生理改变的严重程度密切相关。正常家兔模型显示：使用彩色多普勒超声检查，当睾丸扭转360 度时，睾丸血流减少；持续扭转540 度时，睾丸血流消失[25]。当睾丸动脉完全闭塞2 小时后，睾丸即开始出现梗死[26]；6 小时后，即发生不可逆的缺血、梗死[26,27]；超过24 小时即发生完全性梗死。在睾丸扭转后初期，睾丸的静脉和淋巴回流受阻，但不会影响睾丸动脉的血供。静脉和淋巴的回流受阻可导致患侧睾丸、附睾和周围组织的淤血和水肿。由于压力较低的提睾丛是首当其冲受到影响的血管，因此，在扭转后早期即可出现阴囊水肿。由于静脉血流淤滞，血液从受损的毛细血管床中流出并进入组织，使睾丸、附睾体积变大，组织损伤，引起出血性（静脉性）梗死。静脉性梗死在早期和较低程度的扭转时即可发生[28]。随着扭转时间的延长、精索肿胀程度的加重，睾丸动脉血流逐渐减少直至完全阻断，加之睾丸内小动脉广泛发生栓塞，使得睾丸内压力增加，睾丸出现缺血性（动脉性）梗死，最终将导致患侧睾丸坏死和萎缩。常见病理学表现包括出血和坏死。大体病理表现为：睾丸体积增大，呈暗红色或乌黑色。组织学发现，扭转后睾丸曲细精管内的生精细胞和支持细胞（Sertoli 细胞）以及间质细胞(Leydig 细胞)均有不同程度的病理改变。扭转所致的患侧睾丸损伤在成功复位两个月后主要表现为曲细精管内生精上皮层次紊乱、细胞空泡样变性、凝固性坏死、间质增生和淋巴细胞浸润。短时间的扭转即可对曲细精管产生明显的破坏。动物模型显示，缺血2 小时即可见生精上皮层次紊乱、曲细精管管腔消失、基底膜变性，表明此时血-睾屏障已经受到破坏。持续扭转的睾丸，各种细胞最终均会发生坏死，失去正常的组织结构。扭转超过6 小时后，曲细精管即开始出现凝固性坏死，这是缺血性坏死的典型病理改变，进一步说明缺血是造成睾丸扭转后组织形态学损伤的重要原因。钙化灶的形成与血-睾屏障破坏有关。在血管再通的初始阶段，血流速度缓慢，钙盐可以透过受损的血-睾屏障堆积于曲细精管内。当扭转时间超过12 小时，血管的复通更加困难，睾丸组织和细胞由于缺血而出现大范围梗死。睾丸扭转的病理改变及预后除了与扭转的严重程度密切相关外，还与扭转后睾丸缺血时间的长短有着极为重要的关系。睾丸扭转所导致的缺血是呈阶段性发展的，扭转在2 小时以内病变多数仅累及静脉血管，动脉受阻轻微；扭转6 小时以后动脉血管受阻逐渐明显，即使复位后血管再通仍然需要较长时间；当扭转超过12 小时，动脉受累严重，即使复位睾丸的组织和细胞也难以存活。动物中华医学会男科学分会《男科疾病诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 54 -模型显示，当睾丸扭转时间超过4 小时，睾丸已发生部分萎缩；当扭转时间超过10 小时，除非扭转度数小于360°，否则大部分睾丸均发生明显萎缩；当扭转时间超过24 小时，睾丸将发生严重萎缩。缺血导致睾丸结构和功能障碍的可能机制包括：通过脉管系统进行的氧气和营养物质供应受损以及代谢产物、活性氧族以及其他毒素的聚集。此外，细胞内ATP和糖原含量的减少以及脂质氧化物、白细胞激活附壁、自由基释放、细胞内钙超载等也在睾丸损伤中发挥重要作用[29]。睾丸扭转所导致的睾丸组织损伤不仅发生在缺血期，也发生在再灌注期。睾丸扭转可能会影响生精功能，导致生精功能受损的机制包括下列几方面：①患侧睾丸缺血、坏死、萎缩，剩余的单侧睾丸既不能产生两个睾丸所能产生的精子，也不能抑制两个睾丸所能抑制的卵泡刺激素；②反射性交感神经兴奋可以引起对侧睾丸血流减少；③扭转导致睾丸缺血、梗死所产生的毒性物质可以通过双侧睾丸间的交通支或者信号传导通路引起对侧睾丸交感性病变；④睾丸扭转可以导致诱生型一氧化氮合酶（iNOS）激活，造成对侧睾丸局部一氧化氮（NO）产生过多，引起微循环灌注发生改变；⑤睾丸扭转导致血液-睾丸屏障受损以及扭转睾丸释放的一些蛋白均可刺激机体免疫系统产生抗体，从而导致对侧睾丸受损而影响其生精功能；⑥对侧睾丸在发生扭转之前就已经存在异常。六、睾丸扭转的临床症状和体征（一）疼痛 睾丸扭转的典型症状为突然发生的单侧睾丸剧烈疼痛。疼痛常发生于剧烈活动后、夜间睡眠或刚起床时。在部分病例中，可以追问出疼痛发作的准确时间，这种“警告性疼痛”可能是提睾肌收缩的结果[30]。疼痛的部位可以仅局限在阴囊，也可向同侧腹股沟及下腹部放射。但是，在腹腔内发生的睾丸扭转，睾丸可以无疼痛及触痛[31]。鞘膜外扭转或者新生儿扭转可能完全无症状，单侧腹股沟区或者在阴囊高位的包块可能是其唯一的临床表现[32]。（二）肿胀 患者在发病后可出现患侧睾丸、附睾肿大，这是由于不完全扭转时先阻断了静脉，导致静脉回流不畅，而动脉血供仍然存在所致。在发病后早期，睾丸、附睾的界限尚可触及，而在数小时后由于淤血、肿胀，导致睾丸、附睾的界限变得模糊不清或者消失。在发病早期，阴囊皮肤可以无明显改变。随着时间推移，阴囊可以出现红肿。当扭转超过12 小时，阴囊皮肤可以出现红斑、肿胀或者色泽改变。（三）睾丸及阴囊改变 触诊可发现患侧精索变粗、变短，有时可扪及扭转结节。睾丸呈横位，位置上移抬高，位于阴囊根部，有时可升高至皮下环或腹股沟管[33]。患侧睾丸触痛明显，当托起阴囊或移动睾丸时睾丸疼痛不仅不减轻，反而可因扭转程度加重使疼痛明显加剧，即阴囊托举征（Prehn征）呈现阴性[34]。虽然较多学者认为，提睾反射消失强烈提示睾丸扭转，在30 个月到12 岁之间的男孩中尤其如此[31, 32]。但是，值得注意的是，既往疝修补术或者其他类型的腹股沟或阴囊手术均有可能影响提睾反射。此外，在部分青少年中提睾反射也可能缺失[32]。（四）其他症状 多数患者伴有恶心、呕吐，少数有低热。（五）与精索扭转的症状相比，睾丸附件或附睾附件扭转的临床表现较轻。体检时，受累侧睾丸与正常侧睾丸大小相当，附睾仍旧保持在睾丸后方。有时可在睾丸顶部扪及小（2-3 mm）而固定的结节，透过覆盖其表面的皮肤可能看见呈蓝色的扭转并且发生坏疽的附件，即所谓的“蓝点征（Bluedot sign）”[35]。（六）隐睾扭转的首发症状仍然是疼痛，但是疼痛出现在同侧腹股沟区或下腹部，即隐睾所在的位置最为明显，并可沿精索产生放射痛，可伴有恶心、呕吐，阴囊空虚、不能触及睾丸等表现[36]。中华医学会男科学分会《男科疾病诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 5 5 -腹腔内睾丸扭转后的炎性反应还可能刺激局部，造成腹壁紧张、压痛，但是大便、肠鸣音均正常。如为右侧腹内隐睾,其症状和体征颇似急性阑尾炎。七、睾丸扭转的影像学检查睾丸扭转单凭病史及查体很容易发生误诊。当诊断有疑问时，应及时进行影像学检查来协助进行诊断和鉴别诊断。目前，针对睾丸扭转应用最多、最为有效的影像学检查是彩色多普勒超声，其次是睾丸核素显像。（一）超声检查（1）高频灰阶超声（HRUS）在临床中，超声检查已被广泛应用于诊断各种睾丸、阴囊疾病。在高频灰阶超声(5-12 MHz)检查时，正常睾丸表现为质地均匀的中等度回声，睾丸白膜则表现为一条高反射线。睾丸扭转时的超声表现则根据扭转后持续时间的长短而有所不同。在扭转后初期，超声即可发现扭转的睾丸异常增大，回声尚均匀；其后，随着梗死、出血的发生可能会导致回声和异质性增加；发生梗死后回声则可降低 [37]。在漏诊的慢性扭转中，超声显示为一个缩小并且回声稀少的睾丸以及扩大和回声增强的附睾。睾丸扭转时，附睾体积增大，回声不均匀，如果伴有出血，可导致回声增加。白膜和睾丸纵隔的回声增强，形成特有的“环岛征”。睾丸鞘膜囊下份回声提示可能有少量液体聚集[38,39]。作为静脉淤血的表现，阴囊皮肤可出现增厚。有可能在精索内看见扩大、血栓形成的蔓状静脉丛，并可能在扭转点以下发现精索口径的突然变化，从而在附睾头的后上方见到增粗、扭曲的精索[39]。在睾丸扭转时，高频灰阶超声大多可以发现对诊断具有特异性的精索结节形成。在彩色多普勒超声检查受限时，精索结节是高频灰阶超声诊断睾丸扭转唯一可靠的征象[40]。在诊断睾丸附件扭转时，高频灰阶超声显示睾丸、附睾结构、回声正常，界限清楚。在睾丸上方或者附睾前下方可见直径3～5mm 的圆形结节，内部回声不均匀，周围可见低回声。当扭转的附件坏死、脱落后，可在睾丸鞘膜囊内见到游离的、无血流信号的结节，即所谓的“阴囊珠”（Scrotumbeads）[41]。（2）彩色多普勒超声（CDUS）由于彩色多普勒超声可以详细、实时地观察睾丸内的血流情况及其变化，因此，其已被广泛应用于睾丸扭转的诊断和鉴别诊断。彩色多普勒超声诊断睾丸扭转的基础是，与对侧睾丸相比较，发生症状侧睾丸的血流减少或者消失[42]。已经证明，运用定量彩色多普勒超声实时检测病变侧睾丸和附睾收缩期的峰值血流速度，并将其与对侧正常睾丸进行比较后可以发现：睾丸扭转时患侧睾丸的收缩期峰值血流速度明显降低或者缺如；而在急性附睾-睾丸炎时，患侧睾丸、附睾的收缩期峰值血流速度则明显增加[42,43]。因此，彩色多普勒超声被认为是迅速鉴别睾丸扭转与急性附睾-睾丸炎最有效和首选的影像学检查方法[42-45]。多数研究报道，其诊断睾丸扭转的敏感性为86%～100%，特异性为93.3%～100%，准确率可达94%～97%[46-48]。彩色多普勒超声诊断睾丸附件扭转时，除了前面高频灰阶超声的征象之外，最主要的发现是睾丸、附睾的血供正常，而附件扭转的结节内无血流信号。彩色多普勒超声诊断睾丸扭转存在的最大的问题是假阴性，所出现的虚假彩色血流有可能误导临床医生的判断[49,50]。导致出现假阴性的原因很多，包括技术因素、超声医师经验不足、在小睾丸中难以获得彩色血流以及睾丸扭转经常呈现间歇性等。虽然研究表明，随着超声技术的日益进步以中华医学会男科学分会《男科疾病诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 56 -及“能量”多普勒技术和超声造影剂的应用都可以显著改善对睾丸血流检测的精度[51-53]，从而降低检查的假阴性率，但是超声医师的经验对于区分颜色运动的伪影和真正的彩色血流是必不可少的。在睾丸扭转中使用彩色多普勒超声还有一些重要的注意事项：首先，由于无症状侧睾丸是评估睾丸血流状况的基准，因此，对正常睾丸的血流状况进行准确检测具有非常重要的意义。其次，虽然彩色多普勒超声在成人睾丸检测中具有较高的价值，但是在儿童中由于睾丸体积较小，双侧睾丸血流量的对称性较差，因此，其诊断敏感性相应降低[54,55]。第三，部分急性附睾-睾丸炎患者在接受彩色多普勒超声扫描时亦可能出现血流减少的现象。这可能是由于急性附睾-睾丸炎的炎性包块较大，同时静脉回流障碍导致蔓状静脉丛血栓形成引起严重的精索肿胀，从而压迫睾丸动脉，减少其血流灌注。此外，严重的炎症反应也可引起睾丸组织部分坏死，从而导致血流下降。此时，联合应用彩色多普勒超声和高频灰阶超声所显示附睾的炎症性表现可以实现正确诊断[56]。由于存在上述技术上的限制，因此，采用彩色多普勒超声来诊断睾丸扭转也必须结合睾丸扭转的病理生理过程及其相应的临床变化来动态进行观察。在通常的情况下，供应睾丸的血流，不管是静脉还是动脉并非是突然停止的，而是以一种逐步递进的发展方式进行。（二）睾丸核素显像该项检查包括经静脉弹丸式注射示踪剂——锝- 99m 钠鎝酸盐后，再用核素成像扫描仪分别记录快速序列血流相（动脉相）和其后的静态图像，用以评估双侧睾丸的动脉血流以及血流灌注情况[57]。在睾丸扭转后的急性期，快速序列血流相的典型表现为患侧睾丸核素分布减少，在静态图像上则显示患侧阴囊圆形的光子缺损区，即所谓的“牛眼征（Bull eye sign）”[58,59]。而睾丸附件扭转的核素显像表现则与阴囊炎症类似，在儿童中尤其如此[60]。据报道，睾丸核素显像诊断睾丸扭转的敏感性为80%-100%，特异性为89%-100%[61,62]。但应注意与睾丸鞘膜积液、化脓性附睾-睾丸炎伴脓肿形成、睾丸血肿、血性囊肿以及睾丸肿瘤伴坏死等可能出现类似表现的情况相鉴别[57-59,61-63]。此外，如果睾丸位于腹股沟，核素对睾丸灌注的显示是不可靠的[63]。睾丸核素显像受到“下班时间”不能检查、设备复杂、检查时间较长、急诊检查可能会干扰日常工作以及临床医生对核医学技术的接受程度等因素的制约。（三）CT 扫描CT 较少被用于诊断睾丸扭转。CT 主要是在彩色多谱勒超声不能有效显示双侧睾丸血流状况时有可能为诊断提供依据。CT 对早期睾丸扭转复位后的再灌注损伤也有较高的诊断价值[64]。此外，CT 图像在显示睾丸解剖结构、病变与邻近结构的关系等方面更为直观，尤其是对隐睾扭转的诊断具有价值。在睾丸扭转后早期，CT 平扫除了显示患侧睾丸体积增大、边界欠清、密度不均匀、鞘膜积液外，无其他特殊征象，容易误诊为附睾-睾丸炎、肿瘤等，因此，诊断早期睾丸扭转主要应采用CT 增强扫描[65]。CT 增强扫描显示，患侧睾丸呈环状强化，强化不均匀，其内存在不规则的无强化低密度区。有学者认为，采用螺旋 CT 多平面重建（MPR）技术可以从任意平面、任意轴向直观、立体地显示双侧睾丸、附睾以及附件的形态和内部细微结构，并能显示睾丸的血管和血供状况，而且可还可以进行双侧对比，因此，有助于对睾丸扭转进行诊断和鉴别诊断[65]。但是， CT 阴囊扫描在诊断急性阴囊病变时存在受设备条件的限制、不及时和花费较高的缺点。（四）核磁共振（MRI）采用减法动态对比增强MRI可以判断睾丸血流灌注的减少以及出血性坏死[66]，对于诊断睾丸扭转中华医学会男科学分会《男科疾病诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 5 7 -具有一定的临床价值。睾丸扭转时MRI的代表性表现包括：扩大的精索、附睾血流无增加以及出现一个血流“漩涡池结”（在T2相的冠状位最容易观察）[67]。有学者认为，MRI是比较理想的二线检查方法，它能为阴囊急症患者提供重要的诊断线索和更全面的局部病变情况[68]。但是，阴囊MRI检查在诊断急性阴囊病变时也存在与上述CT类似的缺点。八、睾丸扭转的诊断和鉴别诊断（一）睾丸扭转的诊断睾丸扭转多为青少年和儿童，起病急，常在睡眠中、刚起床时或激烈运动后发病。临床表现主要为患侧睾丸疼痛、肿胀，常伴有恶心、呕吐。查体时发现患侧睾丸肿胀、变硬、压痛，位置上移并呈横位，甚至可升高至腹股沟外环处。睾丸上方的精索变粗、变短，有时可在扭转处的精索扪及硬结（扭转结节）。阴囊皮肤肿胀、发红，睾丸托举征（Prehn 征）呈阴性，提睾反射消失等。当隐睾发生扭转时，患侧阴囊空虚，可能在腹股沟扪及变硬、压痛的包块。如果睾丸扭转的时间较长，化验可能出现外周血白细胞总数和中性粒细胞比例的升高。彩色多普勒超声（CDFI）检查迅速、直观、无创，对本病诊断的敏感性为80 %～100 %，特异性为 100 %，准确率达97 %～100 %，因此被认为是诊断睾丸扭转最可靠和首选的方法。其他可以选用的影像学检查方法包括睾丸核素显像、CT 扫描以及MRI。（二）睾丸扭转的鉴别诊断除了睾丸扭转之外，其他一些睾丸、附睾疾病，例如急性附睾-睾丸炎、睾丸血肿、睾丸肿瘤等均可引起阴囊疼痛，容易与睾丸扭转相混淆，甚至引起误诊，应注意进行鉴别诊断。在各种阴囊急诊中，尤其应注意与急性附睾-睾丸炎进行鉴别诊断。睾丸扭转与急性睾丸-附睾炎的鉴别诊断睾丸扭转与急性睾丸-附睾炎鉴别诊断的要点详见表1[69]所述。表 1 睾丸扭转与急性睾丸-附睾炎鉴别诊断要点项目 睾丸扭转 急性附睾-睾丸炎发病年龄 常见于青少年和儿童 青壮年多见起病情况 起病急骤、突然，常发生于剧烈活动后或夜间和清晨起床时起病相对缓慢，常有炎症或泌尿道侵入性检查或治疗史发病部位 左侧多见，少数可双侧发生 一般为单侧主要症状 患侧睾丸剧痛，可向下腹及腰部放射，站立时加剧，面色苍白，步态改变，呈弯腰捧腹状。平卧时疼痛不减轻患侧睾丸隐痛，当炎症导致附睾、睾丸体积增大明显时痛感加重，可向下腹及腰部放射，平卧时疼痛明显减轻典型体征 患侧睾丸位置上移、横卧，睾丸托举试验 ( - ) ，提睾反射消失，早期无附睾肿大，晚期睾丸、附睾均可肿大患侧睾丸位置因重力下降， 睾 丸托 举 试 验(+)，提睾反射存在，早期即有附睾、睾丸肿大彩色超声 患侧睾丸血流明显减少或消失 患侧睾丸、附睾血流增强，晚期也可减少甚至消失核素扫描 患侧睾丸血流灌注减少或消失，静态成像显示冷区病灶患侧睾丸、附睾血流灌注增强，静态成像显影均匀，无冷区病灶中华医学会男科学分会《男科疾病诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 58 -（2）睾丸扭转与睾丸附件扭转的鉴别诊断与睾丸扭转的症状相比，睾丸附件或附睾附件扭转的临床表现较轻。体检时，受累侧睾丸与正常侧睾丸大小相当，睾丸位置正常，无上移或横位，附睾仍然位于睾丸后方。体检时可扪及患侧睾丸顶部变软，有时可在睾丸顶部扪及小（2-3 mm）而固定的结节。透过覆盖其表面的皮肤可能看见呈蓝色的扭转并且发生坏疽的附件，即所谓“蓝点征（Blue dot sign）”彩色多普勒超声的鉴别包括：①直接征象：睾丸扭转表现为患侧睾丸增大，内部血流显著减低或者消失，精索水肿，有时可看见扭转的精索结节以及“涡流池”。而附件扭转时患侧睾丸大小正常，血流信号增多，流速加快，RI 降低。患侧睾丸上极与附睾头之间及两者周缘区显示不均质的高回声结节，结节内多无血流信号。② 间接征象：睾丸扭转时表现为睾丸及附睾体、尾部增大，伴有睾丸轴向异常。扭转后早期，睾丸内回声略增强；当出现缺血、坏死时回声强弱不均，部分可显示“镯环”征和“镶嵌”征。阴囊壁弥漫性增厚和少量鞘膜积液。睾丸附件扭转时则显示睾丸、附睾形态、位置、轴向正常，内部回声基本正常，睾丸鞘膜腔内可有少量积液，部分患者的阴囊壁上部可能出现局限性增厚。（3）睾丸扭转与睾丸肿瘤的鉴别诊断急性的睾丸扭转由于其急性起病的临床特征，与睾丸肿瘤的鉴别诊断多无困难。而慢性睾丸扭转的超声表现与睾丸肿瘤的睾丸回声不均匀以及液化坏死形成的暗区等征象有时不易区分。两者鉴别诊断的主要指标是睾丸肿瘤可见肿块影像，内部血流信号较健侧丰富；而睾丸慢性扭转时则显示睾丸缩小，内部呈现片状弱回声区，血流信号显著减少，甚至消失。基于上述影像学特征，结合病史和查体较容易做出正确的临床诊断。九、睾丸扭转的治疗睾丸扭转治疗的目标是力争挽救患侧睾丸。而能否挽救患侧睾丸的关键在于患者从发病到就诊的时间以及医生首诊的确诊率，因此，患者从患病后到就诊之间的时间应愈早愈好。更重要的是临床医师在接诊因为阴囊突发疼痛而就诊的患者时要考虑到睾丸扭转的可能性，并及时、认真地询问病史，详细进行体格检查，必要时结合影像学检查以利于及时、准确地进行诊断和鉴别诊断。一当睾丸扭转的诊断确立, 就应该尽快采取措施解除睾丸的血流梗阻，恢复睾丸的血流供应，这对于提高睾丸结构和功能的挽救率具有至关重要的意义。否则即使患侧睾丸的结构得到了保留，也不能保存其生理功能。即使对于诊断有疑问的患者，只要不能排除睾丸扭转的可能性，就应该及时施行睾丸探查术，以便明确诊断和给予相应的治疗，避免由于延误诊断而导致丢失睾丸的不利后果。解除睾丸血流梗阻的方法包括手法复位和手术探查、睾丸固定术两种类型。对于因为就诊和/或治疗延迟而出现不可逆梗死或者坏死的睾丸则应该施行睾丸切除术[70]。（一）手术治疗（1） 术前准备和心理护理由于此类患者均为急症入院,加之患者多为儿童和青少年，因此，患者和家长大多既紧张又焦虑不安。此时，医生和护士应该沉着镇定,态度和蔼可亲,以尽可能地缓解紧张气氛,尽量避免增加患者及家长的应激反应。由于阴囊位置隐蔽, 睾丸又是生殖器官,朦胧的男性性意识常常造成患儿难以启口。因此，医生、护士要热情启发,详细询问病史，并且主动介绍与睾丸扭转相关的疾病知识和治疗方案。同时，迅速做好手术的常规准备,以便创造条件尽早施行手术，以挽救睾丸的生机。医生和护中华医学会男科学分会《男科疾病诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 5 9 -士还应详细地向家长及患儿介绍麻醉以及手术的相关知识, 并请家属协助减轻患儿的恐惧心理，以便于配合医生、护士对疾病进行积极、恰当的救治。（2） 手法复位手法复位是一种迅速而且无创的纠正睾丸扭转的方法，在发病初期可以试行采用。应该强调的是：手法复位应在静脉麻醉（加用或不加用在外环处使用2%利多卡因阻滞精索）或者单纯在局部精索阻滞麻醉下进行，以便消除或者减轻患者的疼痛，增加患者的配合度，从而有助于提高复位的成功率。在进行手法复位时，患者取仰卧位，医生站在患者的脚侧，根据睾丸绝大多数是由外侧向中线扭转的规律，按照与扭转相反的方向施行手法复位。对于考虑为扭转的左侧睾丸, 医生用自己右手的拇指和食指轻柔地握住睾丸，然后将睾丸从中线向外侧旋转。由于睾丸扭转可能超过360 度，因此，可能需要回旋超过一周以便将睾丸充分复位；对于扭转的右侧睾丸，与上述操作反之亦然，即：对左侧沿顺时针方向回旋，对右侧沿逆时针方向回旋。但是，如果手法复位使患者疼痛加重, 则应将睾丸向相反的方向旋转复位。手法复位成功的标志：睾丸疼痛显著减轻直至消失，睾丸位置下降，精索松弛，且不再自动转回到复位以前的位置。有条件时，可在彩色多普勒超声实时监视下，根据睾丸和附睾解剖关系的变化以及睾丸血供的变化情况进行手法复位。当复位成功后，彩色多普勒超声显示睾丸、附睾解剖关系恢复正常，血流增多。在手法复位成功后，应使用“丁”字带托起阴囊，以便让患侧睾丸充分休息和恢复血供，并预防再次扭转。虽然成功的手法复位可以明确睾丸扭转的诊断，并且可以缓解急性的睾丸疼痛和挽救睾丸，但是依然建议应及时行睾丸固定术，以避免睾丸再次发生扭转。文献中对手法复位成功率的报道差异较大。尽管有学者报告称成功率可以超过80%[71]，但是一项对9 个临床研究(包括102 例患者)的综述显示，手法复位的成功率仅为26.5%[72]。应该清醒地认识到，虽然手法复位在发病早期不失为一种迅速、简便、有效的治疗方法，尤其适用于基层医疗单位试用；但是，由于手法复位带有一定的盲目性，并且当睾丸扭转一定时间后经常伴发阴囊水肿、鞘膜积液等并发症，加之患者疼痛剧烈，难以配合，都使得手法复位具体操作的难度增大，成功率不高。再者，如果对扭转的方向和程度判断不明，有时反而可能加重扭转。近期的大样本研究也发现：约有1/3 睾丸扭转病例的睾丸并非绕中轴线扭转。在对经过手法复位后症状完全缓解的病例进行手术探查固定时发现，仍有32%的病例残留小角度的睾丸扭转[73]。此外，手法复位并未从根本上解决导致扭转的解剖原因，因此，扭转仍有复发的可能，不宜长时间尝试。最后，手法复位后并不能防止扭转的再次复发，因此，即使复位成功亦应择期施行睾丸固定手术，以避免以后复发。（3）阴囊探查术及睾丸固定术如前所述，睾丸扭转后是否发生坏死主要取决于扭转发生的时间和程度。睾丸扭转治疗的黄金时间为发病后4～8 小时以内。睾丸扭转超过12 小时则50%失睾，超过24 小时则90%失睾[74],因此，除非手法复位成功，否则宜尽早行手术治疗。手法复位的努力不应该延误必要的手术探查，因为只有手术探查才能为扭转的睾丸提供确切的诊断和切实的处理。此外，考虑到有误诊的危险, 而且误诊的后果可能是丢失睾丸，因此，对于不能明确诊断的病例也应及时行阴囊探查术。在施行阴囊探查术时，首先作患侧阴囊切口，逐层切开至睾丸鞘膜，切开鞘膜壁层，显露睾丸、附睾、精索，清除鞘膜腔内的积液。手术探查时若见睾丸扭转,睾丸通常呈暗紫红色,应立即将扭转的睾丸和精索复位，并详细记录发生扭转的确切部位、度数。少数病例可能因为麻醉后，提睾肌痉中华医学会男科学分会《男科疾病诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 60 -挛消失等原因，手术中仅见精索水肿，而睾丸已经自动复位。在术中切开睾丸鞘膜时，须作好位置标记，因为在将睾丸挤出鞘膜时可使精索松解，部分扭转程度较轻的睾丸有可能自动复位，容易被误认为没有发生扭转。在解除扭转后，应仔细观察睾丸血运的恢复情况，并可用温生理盐水纱布湿敷睾丸10～20 min,也可用0.25 %利多卡因封闭精索, 以促进睾丸血供的恢复。若睾丸的血供恢复,色泽红润、精索血管搏动良好，应予以保留。如果通过上述方式仍然无法判定睾丸血供的恢复情况和睾丸是否坏死，可用尖刀片在睾丸白膜上作放射状切口，根据血液流出的情况和颜色进一步判断。但是应该注意，白膜切开处的出血和睾丸实质的存活并不完全等同。也可根据Arda 等提出的“三级评分系统”[75]来决定睾丸的取舍，即切开睾丸深达髓质，观察创面动脉血渗出的时间，I 级：立即出现；II 级：10 min 内出现；III 级：10 min 内不出现。一般I、II 级的睾丸可以保留，行复位固定术；III 级的睾丸应予以切除。必要时可行术中活组织快速冰冻检查以判断睾丸是否存活。对于尚有活力的睾丸应行睾丸复位固定术，一般采用鞘膜翻转固定法或隐睾固定法。前者是先行鞘膜翻转术，再将睾丸、精索与阴囊肉膜之间行间断缝合固定；后者则是在施行鞘膜翻转术后将睾丸固定在肉膜囊内。施行睾丸固定术时，尤其是采用鞘膜翻转固定法时应注意采用不可吸收的缝合线将睾丸、精索与阴囊肉膜切实固定。因为已有报告显示，使用可吸收缝线进行固定后，睾丸扭转可能再次复发。（4）睾丸切除术如果经过上述处理后睾丸的血供状况仍无改变,睾丸呈黑紫色,切开睾丸被膜见实质亦有同样改变, 以及Arda“三级评分系统”评为III级的睾丸或者在睾丸探查术中经过对受累睾丸进行活组织快速冰冻检查证实睾丸广泛梗死，无保留价值的睾丸均应予以切除。在实施探查手术前以及拟切除睾丸之前应及时、有效地与患者和/或家属进行沟通，详细、准确地通报术前检查的结果、术中发现以及失活睾丸可能产生的后续不良效应，以便让患者/家属在充分了解病情的基础上做出决定。（5）对侧睾丸固定术对于一侧睾丸发生扭转后对侧睾丸是否需要施行固定手术，目前争议较大。多数学者认为：由于造成睾丸扭转的解剖异常和诱发因素多为双侧性,对侧睾丸日后也存在发生睾丸扭转的可能性，而且，一旦发生患者将会面临终身无睾症的严峻后果。因此，建议常规对对侧睾丸施行固定手术。尤其是对存在下列情况者亦更考虑行对侧睾丸固定术:①体检时发现对侧精索明显较长者；②对侧提睾肌反射强烈者。而一些学者则认为，从理论上讲预防性地对对侧睾丸施行探查、固定术对患者有一定的伤害，有发生并发症的可能；而且对侧睾丸日后发生扭转的风险也缺乏循证医学的证据，因此，不赞成常规对对侧睾丸施行固定手术。对间歇性睾丸扭转的患者应选择性地施行双侧睾丸固定术，否则，这类患者始终会处于以后发生完全性扭转，导致睾丸梗死和丢失的危险之中[76]。在施行预防性双侧睾丸固定术的患者中，有高达97％的患者可以彻底解除症状，并且预防未来发生扭转、梗死的可能性也极高[77]。（二） 其他治疗除了通过手术探查明确诊断、及时解除扭转、恢复睾丸血供之外，近年来随着对睾丸扭转后缺血-再灌注损伤（IRI）、细胞凋亡等病理生理变化研究的不断深入，涌现出了一批新的治疗理念和方法。中华医学会男科学分会《男科疾病诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 6 1 -已经明确，睾丸在遭受氧化应激损伤后可以采用氧自由基清除剂来进行治疗[78,79]。据报道，在睾丸扭转解除后采用抗氧化剂别嘌呤醇、超氧化物歧化酶和过氧化氢酶等进行治疗可以显著保存睾丸的功能。其他的抗氧化剂、金属螯合剂以及Ca2+通道阻滞剂（例如维生素E、去铁胺和地尔硫唑等）也已被用于防治睾丸IRI。采用地塞米松治疗可以显著减少生精细胞凋亡和睾丸白膜下静脉中的中性粒细胞粘附，糖皮质激素受体拮抗剂米非司酮也可以发挥同样的效应[80]。许多研究都表明，降低NO 的水平可以减少组织的损伤。例如，采用能够抑制NO 合成的N -单甲基L -精氨酸（L - NMMA）预处理的小鼠比对照组更少表现出病理损伤[81]。最近，包括伐地那非和银杏叶在内的其他化合物也已被证明与eNOS 和iNOS 这两种NO 合成关键酶的减少有关[82]。作为NO 供体前体的吗多明（MO）对大鼠睾丸IRI 也具有保护作用[83]。MO 的作用可能与其降低睾丸氧化应激的影响有关。（三）特殊类型睾丸扭转的处理（1）新生儿睾丸扭转的处理关于新生儿急性睾丸扭转的治疗策略也存在争议。一些作者认为，由于新生儿的阴囊急症，如睾丸炎、附睾炎、嵌顿疝等不易与睾丸扭转相鉴别，尤其是嵌顿疝也有急诊手术的指征,否则会因肠管坏死而引起腹膜炎。此外，包括彩色多普勒超声在内的影像学检查在新生儿中也难于进行准确的鉴别诊断，因此，为了避免误诊及延误治疗, 争取时间挽救睾丸,一旦怀疑或者不能除外睾丸扭转的阴囊急症均应积极行手术探查和睾丸固定术, 以期能够最大限度地保留睾丸组织，切不可为了鉴别诊断而花费过多的时间。尤其对于双侧的睾丸扭转,更应积极采取手术治疗[84]。但是，在这种情况下，必须同时考虑手术对新生儿的风险和收益，包括麻醉的风险和睾丸丢失的风险。由于新生儿睾丸扭转大多在宫内就已经发生, 并且在出生后发现时多已坏死，因此，分娩时即发现的睾丸扭转通常是不可挽救的。有鉴于此，有学者认为，不提倡急诊进行探查手术。如果扭转是在分娩时和出生后一月内被发现，偶尔也有机会通过急诊探查手术来挽救新生儿的睾丸扭转[85]。其他有作者主张，对所有发生鞘膜内睾丸扭转的新生儿,特别是因一侧睾丸梗死已行切除者,均应施行对侧睾丸的急诊探查和固定术，以减少他们以后因为对侧睾丸发生扭转而导致无睾症的风险[86]。鉴于隐睾更容易发生睾丸扭转,对2岁以内的隐睾患儿应行睾丸下降固定术,以尽量减少发生扭转的危险。（2）青春期睾丸扭转的处理对于青春期突发的睾丸肿痛，除非能够证明是由其他疾病引起，否则都应该优先考虑睾丸扭转的可能。即使一时诊断难以明确，一般也主张应及早行手术探查。这样既可明确诊断，又可及时手术治疗，以保护和挽救睾丸。即使在探查时发现是其他类型的阴囊急症，例如急性附睾-睾丸炎，手术切开引流的疗效也优于非手术治疗。手术方式一般采用鞘膜翻转固定法或隐睾固定法。（3）睾丸附件扭转的处理对睾丸附件扭转与睾丸扭转进行准确的鉴别诊断是选择治疗方法的关键。由于两者的临床表现相似，虽可借助彩色多普勒超声等影像学检查,但两者的鉴别诊断仍有一定的困难。目前，对睾丸附件扭转的治疗方案也存在着积极手术治疗与保守治疗的争议。多数学者主张保守治疗[87,88]，理由如下: (1)该病为自限性疾病, 睾丸附件不具有生理功能, 在保守治疗过程中可自愈或仅引起轻度附睾炎, 并无明显的不良后果；(2)阴囊疼痛程度较轻, 多可忍受或仅需要使用镇痛药物治疗；(3)家长对手术多有顾虑。中华医学会男科学分会《男科疾病诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 62 -少数赞成积极手术治疗的学者认为[89]: (1)坏死的睾丸附件组织可能引起鞘膜腔内炎症,刺激睾丸鞘膜导致鞘膜积液,使鞘膜腔内压力增高,从而影响正常睾丸血供,并有可能对远期睾丸、附睾的功能造成不利影响；(2)及早引流睾丸鞘膜腔内的炎性渗液,既可在术后即刻缓解临床症状, 还可缩短病程；(3)儿童对体检多不能满意配合,手术可杜绝睾丸扭转的误诊,并能及时采取睾丸固定手术以挽救睾丸。另外,在临床选择性睾丸固定手术中,如发现有睾丸附件存在,应积极在术中予以切除。一般在治疗前，首先应该依据病史、症状、体征并且结合彩色多普勒超声检查的结果进行明确诊断。对于不能明确诊断、发病时间在24小时以内的患者,应积极手术治疗, 一方面可以排除睾丸扭转的可能, 另一方面可以缓解进行性加重的疼痛症状。对于发病时间超过24小时的患者,在明确睾丸血供良好的前提下,可以采取保守治疗。采取保守治疗的依据包括: (1)睾丸扭转超过24小时多无法成活；(2)炎性渗出多在36～48小时到达高峰,疼痛在此时已可耐受；(3)发病24小时后切口感染率显著增高。在治疗中应积极使用抗生素，以预防睾丸炎、附睾炎等并发症。十、结语睾丸扭转是一种泌尿男科的急症。任何原因导致就医延迟、漏诊、误诊以及治疗延误都可能导致患侧睾丸结构和功能损害的不良后果，还可能对对侧睾丸产生不利影响，因此，需要引起大众、全科医生，尤其是泌尿外科医生的高度重视。应积极进行相关的卫生宣教，提高公众对本病的了解和重视。医务工作者在接诊阴囊疼痛病例的过程中首先应提高对本病的警惕性，并且通过仔细询问相关病史，认真进行体格检查，运用彩色多普勒超声，必要时结合同位素扫描或/和CT、MRI 等影像学检查进行积极、准确的诊断和鉴别诊断。一当睾丸扭转的诊断明确或者不能排除怀疑时，均应尽早根据情况选择手法复位或者手术探查，以便明确诊断和及时进行扭转复位以及睾丸固定术。对丧失活力的睾丸应行手术切除，并行对侧睾丸固定术，对于有效保护患者的生育能力具有重要的意义。

方法：选择囊肿和皮肤距离最近点为穿刺点，避开血管、胸膜及肝脾肠等脏器。常规消毒、铺巾，局部麻醉成功后，在B超引导下穿刺，进入囊肿深度约为囊肿直径的2／3，拔出针芯，先抽取5--10 ml囊液做蛋白定性试验以与尿液鉴别，确定囊液之后尽量抽尽囊液，记录囊液总量，如囊腔疑有感染时，用0．5％甲硝唑冲洗至冲洗液清亮，然后注入1％聚桂醇，注入量一般为囊液量的1／5—1／10，注入后保留10分钟，而后尽量将其抽出，拔出穿刺针，用碘伏消毒皮肤后覆盖创口贴。疗效标准：治愈：囊肿消失无复发；显效：囊肿直径较治疗前缩小1／2；有效：囊肿直径较治疗前缩小不到1／2；无效：囊肿大小无变化。结果所有患者均1次穿刺成功，注入硬化剂治疗后随访6个月，全部患者临床症状消失，最终疗效治愈率96％，显效率达99.5%。讨论超声引导监测下完成囊肿穿刺、抽液、注射硬化剂等，不仅碱少了外科手术带来的痛苦与风险，而且达到与外科手术相媲美的治疗效果。单纯囊肿穿刺抽液疗效并不肯定，而抽液后向囊腔内注入硬化剂治疗效果好，囊肿不易复发。聚桂醇作为一种可引起组织损伤和肿胀的刺激物，通过炎症和机化作用破坏囊壁具有分泌功能的上皮细胞，可有效闭塞、硬化囊腔，导致囊肿消失。聚桂醇还具有局部麻醉、镇痛效果，无明显局部疼痛不适，耐受性良好。

近年来，国际上一些大样本量的临床长期随访研究发现，保留肾单位的肾部分切除术与根治性肾切除术相比对于小肾癌的肿瘤学疗效相似，而对于患者的长期生存更有益。因此，目前国内外较大型的医学中心对于局限性肾癌的治疗方式逐步倾向于保留肾单位的肾部分切除术。但对于不同的肾肿瘤，进行肾部分切除术时肿瘤的显露、完整切除以及肾实质、肾盂的重建的难度也有很大的不同。因此术前制订完善的手术计划十分重要，而这主要依赖于手术者根据影像学资料，对肾脏和肿瘤解剖进行细致深入的分析和判断。CT是目前肾脏肿瘤评估的金标准,它能评价血管、肾脏、肿瘤解剖结构，为术前计划的制订提供依据。随着2009年第一个肾脏肿瘤评分系统RENAL肾脏肿瘤评分系统出现以来，已经陆续有很多基于CT的肾脏肿瘤评分系统出现，这些评分系统都采用一种量化的方式描述肿瘤的解剖学特征。本文就目前国际上报道的10个肾脏肿瘤评分系统进行综述，并总结分析一些需要手术者在术前计划中需要注意的一些重要的解剖学特征。1 现有的10种肾脏肿瘤评分系统1.1 R.E.N.A.L评分系统Kutikov和Uzzo于2009年首先提出了一个标准化的肾脏肿瘤评分系统，即R.E.N.A.L评分系统（见表1），该系统基于5个相关的解剖学特征，能够在CT和MRI图像基础上对肾脏肿瘤显著的解剖结构进行量化[1]。总得分是由各个方面的得分组成。R.E.N.A.L的缩写指代为（R）adius肿瘤大小是任何平面（轴向，矢状面，冠状面）肿瘤的最大直径,评分标准与肾脏肿瘤TNM分期类似；(E)xophytic/endophytic外凸率；(N)earness指肿瘤与肾窦和集合系统的接近程度，指肿瘤最深处接近集合系统或肾窦部的程度，得分也依据TNM分期，以mm为单位；(A)nterior/posterior指肿瘤位于肾脏腹侧或背侧，是唯一一个不以分数表示的一项，该项特征通过A(腹侧),P(背侧)和X(无法定义)三个描述符号来描述，此外另外一个符号H代表肾门的肿瘤；(L)ocation指肿瘤位于肾脏纵轴的关系。对上述每一项进行量化评分，每项得分按首字母缩写的顺序相加得到总分（例如，2+2+1+A+2=7A）。肾脏肿瘤评分得分为4、5、6的病变被认为低度复杂性，7、8、9的肿瘤被认为中度复杂性，10、11、12的被认为是高度复杂性。除了人为计算总得分以外，也可通过在线测量工具计算RENAL得分（www.nephrometry.com）。Kutikov和Uzzo运用RENAL系统回顾性地量化了50个肾脏肿瘤病例,并且得出结论:RENAL得分较低的（总分4～6以及总分7～9）的肿瘤病例在行肾部分切除术时更多是使用侵害性较小的手术方式，得分高达10～12分的患者更多接受了腹腔镜下肾切除根治术或者开放性肾部分切除术的手术方式。同时，从这些患者的预后数据得出结论，高RENAL得分的肾脏肿瘤明显与主要并发症的发生(21.9%)有关,中等(11.1%)或者低等(6.4%)(P=0.009)[2]。在Cleveland临床中心的研究也支持RENAL得分和热缺血时间高度相关(Spearman相关系数=0.54;P<0.001)，随着肿瘤复杂性的增加热缺血时间也有上升的趋势（P 趋势＜0.0001）[3]。表1 R.E.N.A.L评分系统缩写指代评分123(R)肿瘤大小/cm≤4 ＞4～＜7 ≥7(E)肿瘤外凸率 ≥50% ＜50%完全内生肿瘤(N)肿瘤距集合系统/mm＞74～7＜4(A\P)肿瘤位于肾腹侧或背侧直接标注为A（腹侧），P（背侧），X（位置不明确）(L)肿瘤与肾上下极关系肿瘤完全位于肾上极或下极肿瘤大部分位于肾上极或下极肿瘤50%以上穿过肾上极或下极1.2 PADUA评分系统另一个广泛使用的肾脏肿瘤评分系统是PADUA评分系统（preoperative aspects and dimensions used for an anatomical ）,该系统评估肿瘤解剖结构复杂性（见表2），其综合了肿瘤直径大小及其它6个重要的解剖学特征，包括：（1）前后位置；（2）纵向位置；（3）边缘位置；（4）与肾窦的关系；（5）与集合系统的关系；（6）肿瘤深入肾实质的程度。该系统是由来自Padua大学的Ficarra等人[4]在2009年提出的，上述7项特征每项赋予一个介于1～3分的分数，再相加计算总得分。肾脏肿瘤PADUA得分在6～7、8～9、10～14分别为低、中、高度复杂性病变，同时在总得分后面增加一个“A”或者“P”作为后缀，以描述瘤体的位置。在最初的研究队列中发现PADUA得分能够作为所有并发症发生的预测因子。一个中、高PADUA得分（8～9和10～14）与低得分（6～7）相比，并发症发生的危险性更高，分别升高14倍和30倍[4]。一个对PADUA得分系统的验证试验也得出了一个结论，PADUA得分≥8的患者与那些PADUA得分＜8的患者相比并发症发生率约增加20倍（HR=19.82；95%可信区间,，1.79～28.35;P=0.015)[5]。中国的数据也得出类似的结论,在开放肾部分切除手术中高PADUA得分提示更长的手术时间(P=0.007)、热缺血时间(P=0.001),以及更严重的失血(P=0.003)[6]。表2 PADUA评分系统解剖学特点PADUA评分1分2分3分纵向位置上/下极中部—内外侧外侧内侧—与肾窦关系无关有关—与集合系统关系无关有关—外凸率≥50%＜50%完全内陷肿瘤直径≤4.0 4.1～7.0＞7.01.3 C指数向心性指数（C-INDEX）是由Simmons等人[7]在2010年提出的一个量化肾脏肿瘤向心性的方法。在一些基础的概念中肿瘤大小和肿瘤向心性是2个决定手术困难性的因素。CI评分首先确定中心层面、纵轴及圆心：术前肾脏动态增强CT检查，扫描层厚为5mm，在连续均匀横断面肾脏CT中，取肾脏上、下缘层面图像序列数，上下两层面的序列数相加后取平均值，该值所在水平面即为肾脏中心层面；紧接着在此层面沿肾脏影像边缘画椭圆，椭圆圆心即为肾脏平面中心，肾脏纵轴垂直穿过圆心。肿瘤最大直径所在平面为肿瘤中心层面。随后进行数据测量：X表示肿瘤中心至肾脏纵轴的距离；平行于X测量肿瘤最大直径d（r=d/2）；Y表示肿瘤中心至肾脏中心层面的距离；c表示肿瘤中心到肾脏中心的距离，利用勾股定理，则c=。最后计算CI，通过肿瘤中心和肾脏中心的距离（c）以及肿瘤半径（r）大小来计算,CI=c/r（见图1）。CI为0时相当与肿瘤与肾脏中心同轴；CI＜1相当与有一部分肿瘤叠加在肾脏中心；ci=1相当于肿瘤实质刚接触到肾脏中心。与此同时随着ci的增长，肿瘤越来越远离肾脏中心[7]。因此，ci越高，肿瘤向心性侵犯越少，并且肾单位保留手术与ci值较低时的肾单位保留手术相比更为灵活，与肿瘤位置有关的并发症发生机会也越少[8]。在最初的研究中，ci＜2的肿瘤病例其缺血和手术时间趋向于变长，估计的失血也更多。作为一个肾脏肿瘤向心性的测量值，ci有量化，可重复性，观察者间差异仅为7%左右的优势[7]。肿瘤叠加在肾脏中心；ci=1相当于肿瘤实质刚接触到肾脏中心。与此同时随着ci的增长，肿瘤越来越远离肾脏中心[7]。因此，ci越高，肿瘤向心性侵犯越少，并且肾单位保留手术与ci值较低时的肾单位保留手术相比更为灵活，与肿瘤位置有关的并发症发生机会也越少[8]。在最初的研究中，ci＜2的肿瘤病例其缺血和手术时间趋向于变长，估计的失血也更多。作为一个肾脏肿瘤向心性的测量值，ci有量化，可重复性，观察者间差异仅为7%左右的优势[7]。肿瘤叠加在肾脏中心；ci=1相当于肿瘤实质刚接触到肾脏中心。与此同时随着ci的增长，肿瘤越来越远离肾脏中心[7]。因此，ci越高，肿瘤向心性侵犯越少，并且肾单位保留手术与ci值较低时的肾单位保留手术相比更为灵活，与肿瘤位置有关的并发症发生机会也越少[8]。在最初的研究中，ci＜2的肿瘤病例其缺血和手术时间趋向于变长，估计的失血也更多。作为一个肾脏肿瘤向心性的测量值，ci有量化，可重复性，观察者间差异仅为7%左右的优势[7]。肿瘤叠加在肾脏中心；ci=1相当于肿瘤实质刚接触到肾脏中心。与此同时随着ci的增长，肿瘤越来越远离肾脏中心[7]。因此，ci越高，肿瘤向心性侵犯越少，并且肾单位保留手术与ci值较低时的肾单位保留手术相比更为灵活，与肿瘤位置有关的并发症发生机会也越少[8]。在最初的研究中，ci＜2的肿瘤病例其缺血和手术时间趋向于变长，估计的失血也更多。作为一个肾脏肿瘤向心性的测量值，ci有量化，可重复性，观察者间差异仅为7%左右的优势[7]。肿瘤叠加在肾脏中心；ci=1相当于肿瘤实质刚接触到肾脏中心。与此同时随着ci的增长，肿瘤越来越远离肾脏中心[7]。因此，ci越高，肿瘤向心性侵犯越少，并且肾单位保留手术与ci值较低时的肾单位保留手术相比更为灵活，与肿瘤位置有关的并发症发生机会也越少[8]。在最初的研究中，ci＜2的肿瘤病例其缺血和手术时间趋向于变长，估计的失血也更多。作为一个肾脏肿瘤向心性的测量值，ci有量化，可重复性，观察者间差异仅为7%左右的优势[7]。肿瘤叠加在肾脏中心；ci=1相当于肿瘤实质刚接触到肾脏中心。与此同时随着ci的增长，肿瘤越来越远离肾脏中心[7]。因此，ci越高，肿瘤向心性侵犯越少，并且肾单位保留手术与ci值较低时的肾单位保留手术相比更为灵活，与肿瘤位置有关的并发症发生机会也越少[8]。在最初的研究中，ci＜2的肿瘤病例其缺血和手术时间趋向于变长，估计的失血也更多。作为一个肾脏肿瘤向心性的测量值，ci有量化，可重复性，观察者间差异仅为7%左右的优势[7]。肿瘤叠加在肾脏中心；ci=1相当于肿瘤实质刚接触到肾脏中心。与此同时随着ci的增长，肿瘤越来越远离肾脏中心[7]。因此，ci越高，肿瘤向心性侵犯越少，并且肾单位保留手术与ci值较低时的肾单位保留手术相比更为灵活，与肿瘤位置有关的并发症发生机会也越少[8]。在最初的研究中，ci＜2的肿瘤病例其缺血和手术时间趋向于变长，估计的失血也更多。作为一个肾脏肿瘤向心性的测量值，ci有量化，可重复性，观察者间差异仅为7%左右的优势[7]。肿瘤叠加在肾脏中心；ci=1相当于肿瘤实质刚接触到肾脏中心。与此同时随着ci的增长，肿瘤越来越远离肾脏中心[7]。因此，ci越高，肿瘤向心性侵犯越少，并且肾单位保留手术与ci值较低时的肾单位保留手术相比更为灵活，与肿瘤位置有关的并发症发生机会也越少[8]。在最初的研究中，ci<2的肿瘤病例其缺血和手术时间趋向于变长，估计的失血也更多。作为一个肾脏肿瘤向心性的测量值，ci有量化，可重复性，观察者间差异仅为7%左右的优势[7]。肿瘤叠加在肾脏中心；ci=1相当于肿瘤实质刚接触到肾脏中心。与此同时随着ci的增长，肿瘤越来越远离肾脏中心[7]。因此，ci越高，肿瘤向心性侵犯越少，并且肾单位保留手术与ci值较低时的肾单位保留手术相比更为灵活，与肿瘤位置有关的并发症发生机会也越少[8]。在最初的研究中，ci＜2的肿瘤病例其缺血和手术时间趋向于变长，估计的失血也更多。作为一个肾脏肿瘤向心性的测量值，ci有量化，可重复性，观察者间差异仅为7%左右的优势[7]。肿瘤叠加在肾脏中心；ci=1相当于肿瘤实质刚接触到肾脏中心。与此同时随着ci的增长，肿瘤越来越远离肾脏中心[7]。因此，ci越高，肿瘤向心性侵犯越少，并且肾单位保留手术与ci值较低时的肾单位保留手术相比更为灵活，与肿瘤位置有关的并发症发生机会也越少[8]。在最初的研究中，ci＜2的肿瘤病例其缺血和手术时间趋向于变长，估计的失血也更多。作为一个肾脏肿瘤向心性的测量值，ci有量化，可重复性，观察者间差异仅为7%左右的优势[7]。肿瘤叠加在肾脏中心；ci=1相当于肿瘤实质刚接触到肾脏中心。与此同时随着ci的增长，肿瘤越来越远离肾脏中心[7]。因此，ci越高，肿瘤向心性侵犯越少，并且肾单位保留手术与ci值较低时的肾单位保留手术相比更为灵活，与肿瘤位置有关的并发症发生机会也越少[8]。在最初的研究中，ci＜2的肿瘤病例其缺血和手术时间趋向于变长，估计的失血也更多。作为一个肾脏肿瘤向心性的测量值，ci有量化，可重复性，观察者间差异仅为7%左右的优势[7]。肿瘤叠加在肾脏中心；ci=1相当于肿瘤实质刚接触到肾脏中心。与此同时随着ci的增长，肿瘤越来越远离肾脏中心[7]。因此，ci越高，肿瘤向心性侵犯越少，并且肾单位保留手术与ci值较低时的肾单位保留手术相比更为灵活，与肿瘤位置有关的并发症发生机会也越少[8]。在最初的研究中，ci<2的肿瘤病例其缺血和手术时间趋向于变长，估计的失血也更多。作为一个肾脏肿瘤向心性的测量值，ci有量化，可重复性，观察者间差异仅为7%左右的优势[7]。肿瘤叠加在肾脏中心；ci=1相当于肿瘤实质刚接触到肾脏中心。与此同时随着ci的增长，肿瘤越来越远离肾脏中心[7]。因此，ci越高，肿瘤向心性侵犯越少，并且肾单位保留手术与ci值较低时的肾单位保留手术相比更为灵活，与肿瘤位置有关的并发症发生机会也越少[8]。在最初的研究中，ci＜2的肿瘤病例其缺血和手术时间趋向于变长，估计的失血也更多。作为一个肾脏肿瘤向心性的测量值，ci有量化，可重复性，观察者间差异仅为7%左右的优势[7]。肿瘤叠加在肾脏中心；ci=1相当于肿瘤实质刚接触到肾脏中心。与此同时随着ci的增长，肿瘤越来越远离肾脏中心[7]。因此，ci越高，肿瘤向心性侵犯越少，并且肾单位保留手术与ci值较低时的肾单位保留手术相比更为灵活，与肿瘤位置有关的并发症发生机会也越少[8]。在最初的研究中，ci<2的肿瘤病例其缺血和手术时间趋向于变长，估计的失血也更多。作为一个肾脏肿瘤向心性的测量值，ci有量化，可重复性，观察者间差异仅为7%左右的优势[7]。肿瘤叠加在肾脏中心；ci=1相当于肿瘤实质刚接触到肾脏中心。与此同时随着ci的增长，肿瘤越来越远离肾脏中心[7]。因此，ci越高，肿瘤向心性侵犯越少，并且肾单位保留手术与ci值较低时的肾单位保留手术相比更为灵活，与肿瘤位置有关的并发症发生机会也越少[8]。在最初的研究中，ci＜2的肿瘤病例其缺血和手术时间趋向于变长，估计的失血也更多。作为一个肾脏肿瘤向心性的测量值，ci有量化，可重复性，观察者间差异仅为7%左右的优势[7]。肿瘤叠加在肾脏中心；ci=1相当于肿瘤实质刚接触到肾脏中心。与此同时随着ci的增长，肿瘤越来越远离肾脏中心[7]。因此，ci越高，肿瘤向心性侵犯越少，并且肾单位保留手术与ci值较低时的肾单位保留手术相比更为灵活，与肿瘤位置有关的并发症发生机会也越少[8]。在最初的研究中，ci<2的肿瘤病例其缺血和手术时间趋向于变长，估计的失血也更多。作为一个肾脏肿瘤向心性的测量值，ci有量化，可重复性，观察者间差异仅为7%左右的优势[7]。肿瘤病例其缺血和手术时间趋向于变长，估计的失血也更多。作为一个肾脏肿瘤向心性的测量值，ci有量化，可重复性，观察者间差异仅为7%左右的优势[7]。肿瘤叠加在肾脏中心；ci=1相当于肿瘤实质刚接触到肾脏中心。与此同时随着ci的增长，肿瘤越来越远离肾脏中心[7]。因此，ci越高，肿瘤向心性侵犯越少，并且肾单位保留手术与ci值较低时的肾单位保留手术相比更为灵活，与肿瘤位置有关的并发症发生机会也越少[8]。在最初的研究中，ci＜2的肿瘤病例其缺血和手术时间趋向于变长，估计的失血也更多。作为一个肾脏肿瘤向心性的测量值，ci有量化，可重复性，观察者间差异仅为7%左右的优势[7]。肿瘤叠加在肾脏中心；ci=1相当于肿瘤实质刚接触到肾脏中心。与此同时随着ci的增长，肿瘤越来越远离肾脏中心[7]。因此，ci越高，肿瘤向心性侵犯越少，并且肾单位保留手术与ci值较低时的肾单位保留手术相比更为灵活，与肿瘤位置有关的并发症发生机会也越少[8]。在最初的研究中，ci＜2的肿瘤病例其缺血和手术时间趋向于变长，估计的失血也更多。作为一个肾脏肿瘤向心性的测量值，ci有量化，可重复性，观察者间差异仅为7%左右的优势[7]。肿瘤叠加在肾脏中心；ci=1相当于肿瘤实质刚接触到肾脏中心。与此同时随着ci的增长，肿瘤越来越远离肾脏中心[7]。因此，ci越高，肿瘤向心性侵犯越少，并且肾单位保留手术与ci值较低时的肾单位保留手术相比更为灵活，与肿瘤位置有关的并发症发生机会也越少[8]。在最初的研究中，ci＜2的肿瘤病例其缺血和手术时间趋向于变长，估计的失血也更多。作为一个肾脏肿瘤向心性的测量值，ci有量化，可重复性，观察者间差异仅为7%左右的优势[7]。肿瘤叠加在肾脏中心；ci=1相当于肿瘤实质刚接触到肾脏中心。与此同时随着ci的增长，肿瘤越来越远离肾脏中心[7]。因此，ci越高，肿瘤向心性侵犯越少，并且肾单位保留手术与ci值较低时的肾单位保留手术相比更为灵活，与肿瘤位置有关的并发症发生机会也越少[8]。在最初的研究中，ci病例其缺血和手术时间趋向于变长，估计的失血也更多。作为一个肾脏肿瘤向心性的测量值，ci有量化，可重复性，观察者间差异仅为7%左右的优势[7]。肿瘤叠加在肾脏中心；ci=1相当于肿瘤实质刚接触到肾脏中心。与此同时随着ci的增长，肿瘤越来越远离肾脏中心[7]。因此，ci越高，肿瘤向心性侵犯越少，并且肾单位保留手术与ci值较低时的肾单位保留手术相比更为灵活，与肿瘤位置有关的并发症发生机会也越少[8]。在最初的研究中，ci＜2的肿瘤病例其缺血和手术时间趋向于变长，估计的失血也更多。作为一个肾脏肿瘤向心性的测量值，ci有量化，可重复性，观察者间差异仅为7%左右的优势[7]。肿瘤叠加在肾脏中心；ci=1相当于肿瘤实质刚接触到肾脏中心。与此同时随着ci的增长，肿瘤越来越远离肾脏中心[7]。因此，ci越高，肿瘤向心性侵犯越少，并且肾单位保留手术与ci值较低时的肾单位保留手术相比更为灵活，与肿瘤位置有关的并发症发生机会也越少[8]。在最初的研究中，ci病例其缺血和手术时间趋向于变长，估计的失血也更多。作为一个肾脏肿瘤向心性的测量值，ci有量化，可重复性，观察者间差异仅为7%左右的优势[7]。肿瘤叠加在肾脏中心；ci=1相当于肿瘤实质刚接触到肾脏中心。与此同时随着ci的增长，肿瘤越来越远离肾脏中心[7]。因此，ci越高，肿瘤向心性侵犯越少，并且肾单位保留手术与ci值较低时的肾单位保留手术相比更为灵活，与肿瘤位置有关的并发症发生机会也越少[8]。在最初的研究中，ci＜2的肿瘤病例其缺血和手术时间趋向于变长，估计的失血也更多。作为一个肾脏肿瘤向心性的测量值，ci有量化，可重复性，观察者间差异仅为7%左右的优势[7]。肿瘤叠加在肾脏中心；ci=1相当于肿瘤实质刚接触到肾脏中心。与此同时随着ci的增长，肿瘤越来越远离肾脏中心[7]。因此，ci越高，肿瘤向心性侵犯越少，并且肾单位保留手术与ci值较低时的肾单位保留手术相比更为灵活，与肿瘤位置有关的并发症发生机会也越少[8]。在最初的研究中，ci病例其缺血和手术时间趋向于变长，估计的失血也更多。作为一个肾脏肿瘤向心性的测量值，ci有量化，可重复性，观察者间差异仅为7%左右的优势[7]。图1 CI评分基本原理1.4 DAP评分系统DAP评分系统是由Simmons等人[9]于2012年提出的，它综合充分利用了RENAL和C指数的属性。这个DAP肾脏评分（见图2）主要通过人为测量，使用基本的影像浏览软件而非复杂的电脑分析，因此用户界面更为友好，临床上使用也更为直观，具有测量误差少，表达特征良好，可解释性强等优点。DAP测量方法共有4个步骤。步骤一：选取肿瘤直径最大的平面作为测量平面，在此平面内根据肿瘤直径不同大小进行评分。＜2.4cm为1分，2.4～4.4cm为2分，＞4.4cm为3分。步骤二：在步骤一中所选取的平面内，沿肾脏边缘（非肿瘤边缘）画一个轮廓，在轮廓的中心定一个点，记录肿瘤边缘离该点的最短距离，对此距离进行评分。距离＞1.5cm为1分，≤1.5cm为2分，肿瘤接触到或者覆盖这个点为3分。步骤三：通过取肾脏上下边缘所在影像层面的平均值来确定目标平面，将此平面设定为肾脏赤道平面。记录肿瘤边缘离此平面的距离，对该距离进行评分，＞2cm为1分，≤2cm为2分，肿瘤边缘触及或超过此平面为3分。步骤四：将3个步骤的得分相加得出最终得分。最初的研究发现，DAP得分与肾部分切除术后肾脏体积减少、后期肾功能恢复有明显联系[9]。有一个研究比较了DAP评分系统和RENAL肾脏肿瘤评分系统，发现DAP受试者手术特征曲线下面积(0.897)比RENAL肾脏肿瘤评分系统受试者手术特征曲线面积(0.825)要好，更利于决定是否实施腹腔镜下肾脏部分切除术[10]。图2 DAP肾脏评分系统

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接受化疗的患者，出院后每隔3至4天检查血常规，如果白细胞，中性粒细胞绝对值，或者血小板总数低于正常范围，请每2天检查1次血常规。 2.白细胞下降患者不会感觉不舒服，但白细胞下降可以诱发感染甚至会发生生命危险，化疗后体乏无力或者进食减少的患者，发生白细胞严重下降或者严重感染的可能性非常大，必须密切观察血常规变化。 3.2周化疗方案的患者，为保证能按期化疗，即使白细胞正常也应在化疗结束后第3天开始每天使用升白针，至少连续使用7天，用升白药期间血常规检查按上述要求。 4.白细胞低于3.0×109/L，开始连续每天使用升白针，用药期间每2天检查血常规，如果升白针已经连续使用5天以上而且白细胞大于15.0×109/L，可以停用升白针，不到上述标准须继续使用升白针至已经连续使用升白针10天（从第一天用药算起）且白细胞达正常范围。停用升白针后白细胞会再次下降，因此在停升白针2天后重新开始每3天至4天检查1次血常规。 5.使用升白针后，白细胞会升至30×109/L，或者出现全身骨关节酸痛，这些均为用药后的反应，请继续按上述要求完成升白针的疗程并多喝水，停药后白细胞会恢复正常，疼痛患者可以口服“布洛芬”或者“对乙酰氨基酚”（一般药房均有出售，商品名 芬必得 / 必理通 / 西乐葆）。 6.出院后尽量避免人多的地方。如果出现发热，请马上到当地医院或者我院就诊，检查血常规并使用抗感染处理，并及时告知主管医生（联系方式见后页）。 7.化疗前3天及化疗后2天，请不要使用升白针。如果化疗到期，白细胞仍然没有恢复正常，或者仍在使用升白针，则化疗需要延期。 8.血小板低于80×109/L，有可能诱发出血（鼻/牙龈出血，皮下出血或瘀斑），要求每2天检查1次血常规。血小板低于60×109/L时，开始每天连续使用升血小板针，至血小板恢复至90×109/L。如果血小板低于20×109/L，有可能诱发严重出血（消化道出血，脑出血等），请马上到当地医院或者我院紧急处理，并及时告知主管医生。 胃肠道反应常见异常的处理 1.化疗后第一周会出现胃口下降，进食减少，恶心，呕吐等反应，请按照出院医嘱进行处理，包括口服地塞米松，制酸药，止呕药片等。进食明显减少的患者会出现白细胞严重下降，电解质紊乱等情况，请到当地医院或我院进行相关检查以及营养液补充。 2.因为化疗期间使用了止呕药物，患者会在化疗后一周出现便秘。患者请在化疗前1天就开始补充纤维类食物（蔬菜，水果）；顺时针按摩腹部；口服乳果糖（一般2天起效）、果导片等通便药物；如果大便干硬难以排出，可使用开塞露。大便通畅或者大便变软即可停用通便药物。 3.腹泻，有可能为化疗药毒性，或者白细胞下降导致的胃肠道感染，请马上到当地医院或我院就诊，检查白细胞，建议口服黄连素，整肠丸等药物，必要时需使用抗感染治疗。一天超过8次水样便的患者有可能会出现水电解质紊乱，休克等严重情况，请及时就诊并告知主管医生。 4.建议尽量补充各种营养物质，如肉类，蛋类，奶类，新鲜蔬菜水果。良好的营养补充是顺利完成化疗疗程的基础，我们提倡营养的均衡，不主张某类食物的戒口。

Bosniak分类系统是以CT检查结果为依据将肾囊肿分为5类来预测为恶性可能性。表5.1 肾囊肿的Bosniak分类Bosniak分类特征 检查I壁薄的简单的良性囊肿，无隔膜、无钙化或固体成分。密度和水相同、对比剂不能增强 良性II良性囊肿可能伴有很薄的隔膜，在囊壁或隔膜上可能出现钙化，均匀的高衰减病变的直径<75px,边缘光滑无增强< span=""> 良性IIF可能包含更多的稀薄的隔膜，稀薄隔膜和囊壁出现很小的对比增强，隔膜和囊壁稍微增厚，囊内可能含有钙化灶，呈结节状，没有对比增强。没有对比增强的软组织因素，该类里面也包括完全的省内。无增强。高衰减的肾脏病变≥75px，一般边缘较好随访观察，有些是恶性III囊内出现不确定的团块，囊壁或隔膜增厚不规则，对比增强。手术治疗或积极地观察，超过50%是恶性IV明显恶性包含对比增强的软组织成分手术治疗，大多数是恶性

1.9 ZONAL NEPHRO SCORE 区域NePhRO肾脏评分系统是由Hakky等人[18]于2014年提出的，它基于这样一个概念：对于任何小肾癌的手术方式的选择主要集中在4个由术前影像测得的肿瘤参数：肿瘤大小，肿瘤与肾脏的位置关系，与集合系统的关系或者肿瘤与其他器官或者重要血管解剖结构的空间上的关系[18]。根据这些参数，本系统作者把肾脏和肿瘤分为相互无关的解剖学区域：前面两个成分（即肿瘤大小、与肾脏的位置关系）把肾脏归为解剖学区域，后面两个成分把肾脏归为与得分相关的区域。NePhRO这个缩写词代表着，（Ne）与集合系统的接近程度，（Ph）肿瘤的位置，（R）肿瘤最大半径（实际上是直径），以及（O）肿瘤的组成。当所有参数都进行了得分,这个个体的分数就被计算出来（见图6和表3）。肿瘤被分为3个复杂程度。得分为4～6分为低危险性，7～9分为中等危险性，10～12分为高危险性。这个新的系统有着把肾脏和肿瘤分入相互独立的解剖学区域并且避免了机械的使用带字母的数字和过分依赖于观察者这些优势。作者在对其所在单位166例接受了开放性肾切除术的患者进行回顾性分析后就NePhRO得分作为肾单位保留手术结果的预测价值做了报导。围手术期并发症发生率不管在单变量分析（P=0.0043）或者多变量分析（P=0.008）的情况下都与NePhRO得分有关[18]。表3 危险因素分层Zone 1Zone 2Zone 3(Ne)与集合系统接近度肿瘤接触到肾皮质肿瘤接触到肾髓质肿瘤接触到集合系统或经过肾窦(Ph)肿瘤的位置位于肾脏下极，集合系统以下位于肾脏侧面，未与集合系统接触位于肾脏上极或与集合系统接触(R)直径直径＜2.5cm直径≥2.5cm＜4.0cm直径≥4.0cm(O)组成肿瘤肾外部分＞50%肿瘤肾内部分在50%～75%之间肿瘤肾外部分＞75%得分123图6 区域NePhRO评分系统1.10 SURGICAL APPROACH RENAL RANKING 手术途径肾脏等级得分系统(SARR)是另一个和RENAL和PADUA评分系统有很多相同点同时又有一些显著的不同点的方法，它是由Tannus等人[19]于2014年提出的。SARR得分系统把以下6个变量纳入评分系统中：肿瘤大小，内生性或外生性，长轴位置，肾脏实质受影响程度，与肾窦的关系以及前后位置（见表4，图7）。与RENAL和PADUA评分系统相似，这个得分系统形成了一个从4～17分不等的评分层次。肿瘤被分为低度（4～8分）、中度(9～12分)、高度（13～17分）三种复杂程度。本系统作者对于80例接受了肾部分切除的患者进行了研究，研究结果显示患者平的均生存时间、肿瘤大小以及预估出血量都随着肿瘤的复杂性增加而增加，与SARR评分系统所描述的相符,统计学上差异显著分别为低度复杂P<0.000 1,中度复杂P<0.000 1,高度复杂P=0.036[20]。表4 SARR评分系统分数12345大小<2cm< span="">2～4cm4～7cm>7cm－长轴位置(A)－上极上下极之间下极－外生/内生性(B)－>50%外生<50%外生< span="">完全内生－肾实质浸润程度(C)－局限于皮质接触髓质－超出髓质与肾窦关系(D)－未触及肾窦周围－肾窦中心前位/后位－－－－－ 图7 SARR示意图 以上10种肿瘤评分系统在表5中列出，其中RENAL和PADUA评分系统已经被证明是有效的，而其他评分系统暂时还未被广泛接受。以上内容根据网络来源资料整理

表5 10个已知的肾脏肿瘤评分系统肾脏肿瘤评分系统出版时间 机构主要评估内容RENAL肾脏评分系统2009Temple University手术复杂性和预后PADUA评分系统2009University of Padua手术复杂性和预后C指数2010Cleveland Clinic手术复杂性和预后DAP评分系统2012Cleveland Clinic手术复杂性和预后肾肿瘤入侵指数2014University of Helsinki泌尿系统并发症接触表面面积CSA系统2014University of Southern California手术复杂性和预后肾盂得分系统2014Temple University术后尿漏切除和缺血体积RAIV系统2014Yonsei University术后肾功能区域NePhRO系统2014Moffitt Cancer Center手术复杂性和预后手术途径肾脏等级2014Federal University of Sao Paulo手术复杂性和预后2 其他重要的肾脏解剖特性2.1 肾周脂肪 肾脏脂肪的数量和性质对于肾部分切除手术的技术复杂性有很大的影响。尽管身体质量指数（BMI）被广泛用于代表身体的肥胖度，但研究未能显示BMI与肾部分切除手术技术复杂性之间的关系[20-22]。BMI不能区分脂肪和肌肉的重量也不能区分内脏脂肪和皮下脂肪。肾周脂肪更有可能造成肾门解剖、肿瘤切除和肾脏缝合等重要手术操作中暴露手术区域的困难[23]。肾周脂肪厚度的定义为从肾包膜到肾周筋膜在肾静脉的延长线上的距离，通过CT影像在肾门水平进行测量。据Anderson等人[24]报导，肾周脂肪厚度和腔镜下供体肾切除术的手术时间长短有关。Macleod等人[25]比较了肾周脂肪、BMI、腹部肥胖对于机器人辅助下肾部分切除术难度预测的价值。他们发现肾周脂肪的测量与术中失血量以及手术时间的增加有关。 除了肾周脂肪的数量，脂肪的性质与对肾部分切除的技术难度也有很大影响。具有“粘性”的肾周脂肪会造成，肾部分切除手术过程中游离肾脏和暴露肾血管的难度增加。有“粘性”脂肪的患者手术平均时间比阴性对照组延长40分钟[26]。脂肪的数量和性质不是相互独立的。患者的性别和年龄，肿瘤的大小和外生性，以及肾周脂肪的厚度和CT上肾周模糊征象的程度，都已经被证明与脂肪出现粘连有关。而代谢综合征表现为内脏肥胖，并引起慢性炎症，会导致出现具有粘连性的脂肪[27]。为了测量肾周的“粘性”脂肪，Zheng等人[28]提出了肾周脂肪表面密度的概念，由基于CT密度的ImageJ软件测量（Version1.47f; Research Services Branch, National Institute of Mental Health, Bethesda, MD）。他们的结果显示肾周脂肪表面密度具有能够鉴别高粘性脂肪的作用，因而能够预测肾周脂肪分离、切除的难度。近期，Davidiuk等人[29]开发了一个基于影像的评分系统，叫做Mayo Adhesive Probability (MAP)，此系统能预测术中“粘性”肾周脂肪出现的可能性。他们的MAP得分主要基于肾脏后方的肾周脂肪厚度和肾周组织受累情况并且用0～5的得分范围表示。肾脏后方的肾脏脂肪厚度的测量通过测量肾脏包膜到腹腔后壁的直线距离测得，＜1.0cm为0分，1.0～1.9cm为1分，≥2.0cm为2分（见图8）。肾周组织受累情况分为3度。无受累：肾脏周围的脂肪没有改变，0分；中等受累（Type1）：肾脏周围脂肪密度提高，但无增厚的炎性条带，2分；严重受累：肾周脂肪密度提高，有厚的炎性条带，3分（见图9）。MAP最终评分通过把上述两项相加得来。不同水平的MAP得分中有粘性肾周脂肪的人群比例分别如下：0 (n=36; 6%), 1 (n=19; 16%)，2(n =16; 31%), 3～4 (n= 11; 73%), 5 (n=12; 100%)，提示MAP评分有助于预测粘性肾周脂肪的可能性，以评估肾部分切除手术的困难程度。图8 肾静脉平面肾周脂肪的测量图9 肾周受累分度2.2 肾脏血管变异 肾脏血管变异包括动、静脉血管走形的变异或者数量的变异。腹腔镜下肾部分切除术术前了解肾脏血管变异是非常重要的。血管变异会影响手术的安全性，同时也会使手术并发症的发生风险增加。最常见的动脉变异是副肾动脉，根据血管与肾极的关系来分类（直接进入肾脏的上极或下极）或者通过肾门（从肾门处进入肾脏）。大约有1/3的人有副肾动脉。副肾动脉的存在可能会使术者在进行腹腔镜下肾部分切除术时对肾门阻断不完全，导致严重的术中出血、出现并发症或者肿瘤切缘阳性。肾脏移植时这个血管的变异非常重要，因为绝大多数外科医生为了保障成功的血管吻合需要在肾动脉第一分支前至少保留1.5～2.0cm长的肾脏血管[30]。在腹腔镜下肾部分切除手术中，主要取决于阻断的血管位置：如果阻断的是所有分支的根部，那可以完美的阻断肾门，但如果阻断的只是一支分支，且没有意识到其他分支的存在，那可能会导致不良的结果出现。常见的静脉变异包括肾静脉过多，静脉过晚融合，环动脉的左肾静脉，主动脉后的左肾静脉。它们对于临床腹腔镜下肾部分切除术的影响较小，但在术前识别这些变异，可以降低术中血管损伤的可能性。3 结论 目前国际上报道的10个评分系统可以用量化的方式将肿瘤按解剖学特征进行分类，包括RENAL肾脏肿瘤评分系统，PADUA评分系统，C指数，DAP，CSA，RAIV，RTII，SARR,区域NePhRO评分系统，以及肾盂得分。但为了获得一个较为便捷的评分系统、或者针对某些特定的评价目标，这些系统没有包括所有的手术相关的解剖学特征，如肾周脂肪和血管变异的存在。如表7所示，这7个重要的解剖学特征与肾部分切除手术的复杂性有关。对这些特征的阅读能够帮助外科医生关注不同患者术中的不同解剖结构和相应的关键处理步骤，增加他们的手术经验。对于初学该手术的外科医生来说，术前综合全面地考虑患者解剖学结构特点，能够帮助他们将手术风险降低，顺利完成手术。表7 显著影响肾部分切除手术的7个解剖学特征特征主要的测量方法以及描述肿瘤大小肿瘤最大直径；切除和缺血的体积空间位置上/下极；前/后；边缘内/外肿瘤毗邻肾门肿瘤*；中心性肿瘤#；与肾窦或集合系统的接近度；与肾窦/集合系统的关系；与输尿管，主要血管或其他器官的接近度；外生性/内生性位于肾脏包膜内的肿瘤成分比例；C指数（CI）；肿瘤入侵指数（RTII）；接触表面面积（CSA）肾脏血管变异额外肾动脉；过早分支的肾动脉；肾静脉过多；静脉汇合过晚；环腹主动脉的左肾静脉；主动脉后肾左静脉肾盂解剖肾盂评分肾周脂肪身体指数（BMI）；肾周脂肪厚度；粘性脂肪；肾周脂肪表面密度*肾门肿瘤被定义为直接与肾脏动静脉接触的肾皮质肿瘤#中心性肿瘤被定义为向心性扩张的越过肾髓质进入肾窦的肿瘤